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« Demande de certificat d'immatriculation d'un véhicule »


 

 

 

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Correction Changement de domicile

 

Changement d'état civil ou d'état matrimonial Changement des caractéristiques techniques du véhicule
(A) Numéro d'immatriculation actuel Date d'achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1ère immatriculation
Numéro de formule du certificat d'immatriculation *
(si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation").
VÉHICULE
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
N° SIREN, le cas échéant
Né(e) à
Jour Commune Département
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d'époux (se)
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée Véhicule en location longue durée
En cas de location longue durée, merci de préciser :
RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire N° SIREN
NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE N° SIREN, le cas échéant
Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Complément d'adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal Commune
DEMANDEUR
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES
Marque (D.1)
Type variante version (D.2)
Dénomination commerciale (D.3)
Numéro d'identification du véhicule (E) Genre national (J.1)
Numéro d'exploitation agricole, le cas échéant
COULEUR DOMINANTE
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
0 Clair
1 Foncé
0 Noir 5 Vert
1 Marron 6 Bleu
2 Rouge 7 Beige
3 Orange 8 Gris
4 Jaune 9 Blanc
(si ancien format d'immatriculation)
N° 13750*03
Personne physique Sexe : M F Personne morale
Mois Année Pays
Vu les pièces justificatives
Rejet de la demande
Motif :
Usage (veuillez cocher la case
correspondante ) : oui non
Mode d'expédition du titre :
Voie postale
Retrait à l'Imprimerie Nationale
Le titulaire
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Le locataire
(si location longue durée ou en crédit
bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Le loueur
(société de location en cas de crédit bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale* : CADRE RÉSERVÉ
A L'ADMINISTRATION
* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.
Tél. portable (recommandé) :
DEMANDE DE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE

 

 

 

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(A) Numéro d'immatriculation actuel Date d'achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1ère immatriculation
Numéro de formule du certificat d'immatriculation *
(si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation").
VÉHICULE
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
N° SIREN, le cas échéant
Né(e) à
Jour Commune Département
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d'époux (se)
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée Véhicule en location longue durée
En cas de location longue durée, merci de préciser :
RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire N° SIREN
NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE N° SIREN, le cas échéant
Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Complément d'adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal Commune
DEMANDEUR
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES
Marque (D.1)
Type variante version (D.2)
Dénomination commerciale (D.3)
Numéro d'identification du véhicule (E) Genre national (J.1)
Numéro d'exploitation agricole, le cas échéant
COULEUR DOMINANTE
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
0 Clair
1 Foncé
0 Noir 5 Vert
1 Marron 6 Bleu
2 Rouge 7 Beige
3 Orange 8 Gris
4 Jaune 9 Blanc
(si ancien format d'immatriculation)
N° 13750*03
Personne physique Sexe : M F Personne morale
Mois Année Pays
Vu les pièces justificatives
Rejet de la demande
Motif :
Usage (veuillez cocher la case
correspondante ) : oui non
Mode d'expédition du titre :
Voie postale
Retrait à l'Imprimerie Nationale
Le titulaire
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Le locataire
(si location longue durée ou en crédit
bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Le loueur
(société de location en cas de crédit bail)
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(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
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A L'ADMINISTRATION
* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.
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(A) Numéro d'immatriculation actuel Date d'achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1ère immatriculation

 

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NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE N° SIREN, le cas échéant
Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Complément d'adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
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Type variante version (D.2)
Dénomination commerciale (D.3)
Numéro d'identification du véhicule (E) Genre national (J.1)
Numéro d'exploitation agricole, le cas échéant
COULEUR DOMINANTE
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
0 Clair
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0 Noir 5 Vert
1 Marron 6 Bleu
2 Rouge 7 Beige
3 Orange 8 Gris
4 Jaune 9 Blanc
(si ancien format d'immatriculation)
N° 13750*03
Personne physique Sexe : M F Personne morale
Mois Année Pays
Vu les pièces justificatives
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Voie postale
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Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Le locataire
(si location longue durée ou en crédit
bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
(Pour les sociétés : nom, qualité du
signataire et cachet)
Le loueur
(société de location en cas de crédit bail)
Fait à : ...................... Le : .......................
Signature :
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* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.
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